2025年6月3日至4日15:30～17:00，兰州石化总医院（甘肃中医药大学第四附属医院）质量管理部组织参与了上海沂辰举办的主题为“医院不良事件管理与根本原因分析”的线上培训。本次培训由拥有二十余年医院质量管理经验的资深专家陈怡礽老师主讲，旨在提升医务人员对医院不良事件的认识与分析能力，为医院持续改进服务质量、保障患者安全提供专业支撑。全院各部门、科室共180余人参加。

课程内容紧密围绕国家医疗质量安全管理要求，系统讲解了医院不良事件的管理理念、分级分类标准以及上报的意义与流程优化方向。强调了建立非惩罚性报告文化、鼓励主动上报对于提升医疗安全的重要性。同时，深入介绍了根本原因分析（RCA2）的逻辑框架和方法论，包括如何区分近端原因与根本原因，并详细阐述了“时间序列表”、“原因树”等实用工具的应用，帮助大家了解如何科学追溯问题根源，避免简单归因于个人，以及如何制定有效的系统改进对策。

此次线上培训内容充实、讲解清晰、形式便捷高效，参训员工普遍反映通过学习进一步深化了对医疗质量安全，特别是不良事件管理和根因分析的理解与认识。通过培训进一步助推了我院构建更完善的患者安全保障体系，医院将持续关注学习效果转化，推动相关管理工具和方法在实际工作中的落地应用。

（质量管理部 李斐）