针对近期院领导在专项整治行动中发现的一项采血时效性问题，兰州石化总医院（甘肃中医药大学第四附属医院）护理部于9月17日上午组织相关科室医护人员进行了事件的追溯和根本原因分析。通过“复盘问题-深挖根源-制定对策”的全流程推进，有效促进了问题的解决，并为全院护理不良事件根因分析树立了标准化范本。

根因分析直指护理工作中的关键痛点：在患者入院高峰时段，因工作衔接、患者配合等问题，出现提前进行PDA扫码流程的操作，虽未造成严重后果，但暴露出护理操作中的安全隐患。护理部主任刘世云带领团队，运用 RCA（根本原因分析）与 5Why（五问法）工具，跳出“就事论事”的局限——不仅梳理出人力调配、患者宣教、人员认知、病房环境管理等直接原因，更深挖到科室管理短板，明确“无弹性排班、无标准化操作流程、质控不到位”是根本原因。

针对根本原因，现场组织团队讨论制定整改方案：通过高峰时段弹性调配人力，缓解工作压力；统一医护人员对患者宣教的内容，提升依从性；建立“科室自查+护理部抽查”的双重督查机制，将操作规范纳入常态化质控。三步举措环环相扣，形成从“解决单一问题”到“解决管理漏洞”的闭环管理。

此次分析会并非终点，而是全院护理安全升级的起点。护理部将持续追踪整改成效，把“还原事件全貌-组织讨论-分析原因-制定对策”的PDCA闭环工作模式推广至各科室，以质量工具破解管理难题，“以点带面”提升全院护理质量，切实筑牢患者医疗安全屏障。

（护理部 崔志斌）