为进一步加强护理质量管理，提升临床护理人员风险识别与应急处置能力，2026年3月17日下午，兰州石化总医院（甘肃中医药大学第四附属医院）护理部组织召开了“一例踝关节骨折术后非计划拔管不良事件”根因分析会。会议由肛肠科护士长姚海英主持，护理部主任刘世云参会指导，各科室护士长及护理骨干积极参加，现场气氛热烈，讨论深入。

会上，护理责任组长蒋素云分享了一例临床护理案例。该案例围绕一名合并多种基础疾病的老年患者，其在围术期护理中出现复杂情况，需多学科协作干预。面对突发状况，科室迅速启动应急预案，处置及时妥善，患者转危为安。通过对该案例的回顾分析，为进一步优化护理流程提供了宝贵经验。

参会人员围绕该病例护理过程中的信息传递、交接流程、风险预警等方面进行了深入研讨。大家一致认为，在多学科协作背景下，加强专科知识学习、完善交接流程、强化健康宣教是保障患者安全的关键环节。特别是在跨科室信息衔接上，需要进一步优化闭环管理机制，确保护理工作的连续性和安全性。

西区血透室护士长刘新慧结合临床实际，分享了血管通路护理中的常见问题及日常观察要点。特殊单元片区护士长杜维翠凭借多年丰富的血透护理经验，深入剖析了专科护理的观察技巧和风险预警方法。在交流讨论环节，杜维翠护士长针对大家提出的各类专科问题，逐一进行了专业解答，现场学习氛围浓厚。

护理部主任刘世云在总结发言中指出，此次根因分析会是对医院护理安全管理体系的又一次检视与提升。她强调，要进一步完善专科交接流程，制定科学规范的交接清单和观察要点，确保护理工作环环相扣、不留盲区。同时，针对血管通路、输液港等专科护理问题，要建立常态化的多学科协作机制，以精准专业的护理措施保障患者安全，持续推动护理质量改进。

此次专题分析会充分体现了医院对护理质量和患者安全的高度重视。兰州石化总医院（甘肃中医药大学第四附属医院）护理团队将以此为新的起点，持续优化流程、强化培训、落实责任，以更加专业、安全、优质的护理服务，为患者的健康保驾护航。

（护理部 王振飞）